Fødselsskader

Vi har snakker med fysioterapeut Tove Jendman, som er spesialist på obstetrikk, gynekologi og urologi. Her svarer hun på spørsmål om både rifter, fremfall og levatorskader – og hva man kan gjøre hvis de ikke leges.

Tove, er det noe man kan gjøre for å redusere risikoen for rifter i underlivet?

Det finnes mange råd, men egentlig er det usikkert om man kan gjøre noe selv for å redusere risikoen. Hvem som helst kan få rifter, uansett forberedelser. Så selv om du får rifter, betyr ikke det at du har gjort noe feil.

Dessuten ser det ut til at faktorer knyttet til selve fødselen spiller inn, for eksempel at kommunikasjonen med jordmoren er god, og at utdrivingsfasen foregår kontrollert. Det er også solid evidens for at varme, våte kompresser mot mellomkjøttet i utdrivingsfasen reduserer risikoen for rifter. Det sies også at bestemte fødestillinger er gunstige, nærmere bestemt at å stå på alle fire og å ligge på siden kan virke forebyggende. Men det er jo slett ikke sikkert at det fungerer å føde i nettopp den stillingen man har tenkt seg. I stedet er det ofte situasjonen der og da som avgjør. En nylig publisert studie har også vist at hvis man har to jordmødre i utdrivingsfasen, reduserer det risikoen for rifter. Det er dessuten evidens for at risikoen kan reduseres hvis man masserer mellomkjøttet senest fem uker før fødselen, men dette er ganske ny informasjon som jeg ser frem til at det forskes mer på.

Hva er egentlig definisjonen på en fødselsskade?

Så vidt jeg vet, finnes det ingen offisiell definisjon, men i den svenske SBU-rapporten (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) Förlossningsbristningar (Fødselsrifter) fra 1. mars 2021 står det følgende om fødselsskader: «Rifter oppstår ved de fleste fødsler og leges vanligvis godt. Men hvis riftene ikke blir funnet og behandlet, eller hvis de leges på feil måte etter fødselen, definerer vi dette som en varig fødselsskade. Det innebærer at man kan vente med å bruke begrepet fødselsskade inntil vevet har fått mulighet til å leges.» En rift er i seg selv altså egentlig ingen fødselsskade, men kan bli det hvis den gir varige symptomer og plager.

Hva er de vanligste skadene som kan oppstå etter en vaginal fødsel?

Rifter er vanlig og deles vanligvis inn i 4 ulike grader. Grad 1 vil si rift i hud og slimhinne. Grad 2 er rift i slimhinne og underliggende muskel i mellomkjøttet. Grad 3 og 4 oppstår ved 1,6-2 prosent av vaginale fødsler og er en beskrivelse av ulike grader av skade på endetarmens lukkemuskel / sfinkterruptur og omkringliggende vev.

Skader på levatormusklene (sidemuskler i bekkenbunnen) er også relativt vanlig, og en av underdiagnosene til rifter av grad 2. Levatorskader oppstår ved omtrent 20–30 % av vaginale fødsler. Denne muskelen strekkes nemlig ut tre ganger sin egen lengde under en vaginal fødsel. En levatorskade kan man ha på den ene siden eller på begge sider. Slike skader kan være enten mikrotraumer, det vil si strekkskader / små rifter, eller makrotraumer, som innebærer at muskelen rives helt av. Små rifter leges ofte i løpet av et år. Andre kan få varige skader, med eller uten plager. Men en levatorskade er ofte vanskeligere å vurdere like etter fødselen, siden man ikke kan se den med det blotte øye.

Hva er symptomene på en levatorskade?

Alle får som sagt ikke plager, og da trenger man heller ikke å gjøre noe med det. Men de som har symptomer, kan oppleve en åpenhets-/vidhetsfølelse, vanskeligheter med å knipe, smerter, nedsatt følelse ved sex eller at tampong/menskopp ikke sitter fast eller sitter skjevt. Bekkenbunnen, som levatoren er en del av, er med på å løfte opp innholdet i buken. En varig levatorskade kan derfor øke risikoen for senere fremfall.

Hvilken type trening er bra ved levatorskader?

Å trene bekkenbunnen er viktig hvis man har en levatorskade. Det bidrar nemlig til at de andre musklene i bekkenbunnen blir sterke og støttende og til en viss grad kompenserer for den muskelen som er ødelagt. Men man kan ikke kompensere for en levatorskade ved å knipe konstant, for da vil det etter hvert medføre smerte. Også generell trening som gjør deg sterkere i mage, rumpe, armer og rygg, hjelper til med å fordele buktrykket som oppstår ved løfting og belastning, og bidrar til å avlaste trykket ned mot bekkenbunnen. Vil du lese mer om bekkenbunnens funksjon, snakker jeg om det her.

Har du noen råd til dem som har revnet etter fødselen?

Ved grad 3 og 4 blir man som regel fulgt opp på sykehuset der man har født. Noen blir også fulgt opp av en fysioterapeut med spesialisering på området. Man får vanligvis med seg råd hjem fra barselavdelingen og fra jordmoren eller legen på etterkontrollen, men et godt tips for de som har født vaginalt, er å spørre jordmoren hva slags rift man har fått, slik at man skjønner hva det innebærer. Det kan være en god idé å se på riften i et speil sammen med jordmoren. Spør hvis du ikke forstår.

Etter en vaginal fødsel har alle midlertidig buktende skjedevegger. Det regnes derfor ikke som en fødselsskade, men som et naturlig stadium som skyldes at skjedeveggene ble tøyd da barnet kom ut. En mer konstant utbukning oppstår oftere i tiden etter klimakteriet, men det finnes andre faktorer som påvirker risikoen for fremfall. Det er for eksempel antall barn man føder, fysisk arbeid med tunge løft, langvarig forstoppelse, bindevevstype, langvarig hoste, langvarig gåing og ståing samt BMI over 25. Også varige skader i bekkenbunnen, for eksempel en levatorskade, kan øke risikoen for fremtidig fremfall, siden bekkenbunnen da er svakere.

Hva er symptomene på fremfall?

Det man ofte kan merke etter en fødsel, er en tyngdefølelse og en utbukning. Det er et symptom på at skjedeveggene og annet støttevev er uttøyd. Ofte er det mindre merkbart når man våkner, og mer plagsomt mot slutten av dagen – etter at kroppen har vært utsatt for tyngdekraft og ulike former for påkjenninger. Andre symptomer kan være problemer med å tømme blæren, tissetrengthet, problemer med å tømme tarmen, forstoppelse eller gnissing i underlivet. Den konstante utbukningen/tyngdefølelsen bør avta gradvis etter noen måneder. Iblant kan også en anspent bekkenbunn gi symptomer som gnissing og tyngdefølelse, og da er det fort gjort å tro at det er snakk om fremfall. Men i motsetning til fremfall, som påvirkes av anstrengelse og hvile, pleier man å merke en anspent bekkenbunn hele tiden. Dessuten blir det verre ved stress/uro/bekymring, siden bekkenbunnen består av muskler som raskt reagerer på slike følelser.

Hva bør jeg gjøre etter fødselen for at fremfallet skal gå tilbake?

Hvis man rett etter fødselen får symptomer som tyngdefølelse og utbukning, kan man ta det litt roligere – kanskje legge seg nedpå litt – inntil symptomene forsvinner. Når du er ute og går, bør du i starten ta kortere turer for å ikke fremkalle tyngdefølelsen. Da leges kroppen lettere. Vær lydhør for symptomene i starten, så blir det ofte bedre etter hvert. For å redusere buktrykket kan du prøve å puste ut i stedet for å holde pusten når du belaster og tar i. Også trening bør foregå i avlastende stillinger som liggende eller sittende, på alle fire eller andre varianter som ikke medfører symptomer. Unngå i størst mulig grad å bære eldre barn. Be om hjelp med innkjøp og tunge løft med vogn. Ved toalettbesøk bør du huske å puste dypt og unngå å presse. Bruk gjerne et tarmregulerende middel som virker mykgjørende, og sett en krakk under føttene.

Hva om man får høre at underlivet er i orden igjen, men det likevel føles som om noe er galt? Hvor henvender jeg meg hvis jeg ikke får riktig hjelp via helsestasjonen?

Mange mødre tenker at så lenge barnet lå i magen, handlet alt om meg. Nå som det er født, handler alt om barnet, og ingen spør hvordan jeg har det. Her er ikke oppfølgingen optimal, og kvinnene vet ikke alltid hvor de skal henvende seg for å få hjelp med fysiske plager.

Det man først og fremst bør være klar over, er at kroppen bruker hele det første året på å hente seg inn igjen. Når man er på etterkontroll, er det ikke så lenge etter fødselen, og underlivet er langt fra leget. Det tar tid. Hvis man for eksempel opplever lekkasje ved anstrengelse det første året, kan man måtte tilpasse treningen og løfteteknikken sin, slik at det blir mindre belastende. Men dersom plagene ikke gir seg og man har vedvarende problemer med for eksempel smerter i halebeinet eller bekkenet, lekkasje eller tyngdefølelse, bør man oppsøke hjelp. Mitt tips er da å kontakte en gynekolog eller fysioterapeut med spesialisering på kvinnehelse. En fysioterapeut kan hjelpe deg med å forstå hva plagene skyldes, ved å undersøke hele smerteaspektet, både bekkenbunnsmuskulaturen, magemusklene og resten av kroppen. Viser det seg at du trenger en operasjon for å bli kvitt plagene, vil fysioterapeuten henvise deg videre.

Mange kvinner føler at de ikke blir lyttet til, eller at ingen forstår. Er det noe du vil si til alle de som sliter med fødselsskader? Eller til deres nærmeste?

Jeg pleier å si at man skylder seg selv å ta seg selv på alvor. Du må fortsette å lete etter noen som kan forstå, undersøke og forklare plagene du har. Kroppen er jo en helhet, og det er ikke bare bekkenbunnen som endres etter svangerskap og fødsel. Hvis man får en tydelig forklaring på og beskrivelse av symptomene sine, har man et godt utgangspunkt for å forstå hva man må trene opp, behandle eller gå videre med. Det kan også bli lettere å godta dårligere perioder hvis man vet at det blir bedre når den ekstra belastningen på bekkenbunnen forsvinner. Symptomer kan også komme og gå, avhengig av en rekke faktorer, for eksempel menstruasjonssyklus, økt treningsbelastning eller hoste. Iblant kan dessuten gamle skader forårsake symptomer og påvirke måten kroppen reagerer på et svangerskap på. Derfor er det lurt å se på kroppen som en helhet og undersøke hva som ikke fungerer. Husk også at kroppen er laget for å bevege seg, og at det er mange sykdommer – både fysiske og mentale – som blir bedre når man er i aktivitet.

Noen ganger er det en operasjon som skal til, men langvarig smerte fører i tillegg med seg stress, søvnproblemer, bekymring, katastrofetenkning, låst pust og redusert fysisk aktivitet, som også fører til smerte. Disse faktorene kan man påvirke, men man trenger ofte hjelp for å bryte den onde sirkelen. Det er ikke alle plager man kan bli kvitt, men mange symptomer kan lindres med riktig hjelp.